La place de la chirurgie est incontournable en infertilité :

  • soit pour compléter le bilan diagnostic (recherche des causes)
  • soit pour préparer et optimiser l'assistance médicale à la procréation (AMP) car la cavité utérine doit être parfaite et les trompes sans lésion pouvant entretenir une endométrite chronique
  • soit représenter une alternative à la FIV (fécondation in vitro) en restaurant une cavité utérine propre à l'implantation d’un embryon et/ou une perméabilité tubaire (des trompes).

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES

L’hystéroscopie :


L’hystéroscopie est une technique chirurgicale souvent utilisée dans la prise en charge de l’infertilité.

Elle est réalisée en ambulatoire et dure environ 20minutes.

Dans le cadre d’une infertilité, la chirurgie endo-utérine a subi une révolution chirurgicale par l'introduction de techniques mini-invasives, facilitée par l'emploi de mini résecteurs.

Le diagnostic des pathologies endo-utérines est optimisé par la réalisation d'une hystéroscopie diagnostique ou par la réalisation d'échographies 3D couplées à l'échosonographie.

La coelioscopie :


La coelioscopie, réalisée sous anesthésie générale, en ambulatoire (sortie le jour même) permet par l’introduction d’une caméra, par une cicatrice discrète au niveau du nombril, l’exploration des organes du pelvis (utérus, trompes et ovaires).

En cas d’anomalie, des trompes notamment, elle permet un traitement dans le même temps opératoire.

PATHOLOGIES IMPLIQUÉES DANS L’INFERTILITÉ

Les fibromes utérins :


hystéroscopie

Les fibromes (notamment ceux positionnés à proximité de la cavité endo-utérine), souvent responsables de ménorragies ou de ménométrorragies (règles abondantes ou saignements en dehors des règles), ont un impact négatif sur la fertilité.

Tous ces types de fibromes relèvent de la chirurgie hystéroscopique, réalisée en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie générale, ou locorégionale, voire sans anesthésie pour les myomes de petite taille.

Dans tous les cas, on propose l'utilisation de gel hyaluronique en fin d'intervention et surtout la réalisation d'une hystéroscopie de contrôle 4 à 6 semaines après pour certifier l'absence de synéchies ou de tissus fibromateux résiduels.

Pour les fibromes intracavitaires, il est impératif que le traitement soit complet, ce qui peut impliquer dans certaines situations un deuxième temps opératoire.

Les synéchies :


Une synéchie est une adhésion partielle ou complète des parois utérines.

Elles sont une cause fréquente d'infertilité, de fausses couches à répétition. Elles font suite à un traumatisme de l'endomètre, souvent de cause obstétricale, suite à un curetage ou une aspiration au décours d'une interruption volontaire de grossesse, d'une fausse couche spontanée, d'une rétention placentaire du post-partum ou entre dans le cadre des conséquences des chirurgies des hémorragies obstétricales, ou conséquence de chirurgie utérine préalable.

Le diagnostic peut être suspecté en échographie, confirmé en échosonographie et hystéroscopie.

Le traitement est au mieux réalisé en hystéroscopie. Il s’agit d’une cause d’infertilité.

Les malformations utérines :


La chirurgie peut être nécessaire concernant les utérus dysmorphiques et les cloisons utérines. Le meilleur examen diagnostique est l'échographie 3D couplée à une échosonographie qui seule permet de voir la cavité utérine et les contours de l'utérus permettant le diagnostic (et permette de bien faire la différence avec des utérus bicornes, autre type de malformation utérine).

Certaines études montrent une diminution du taux de fausses couches et de fœtus en présentation du siège, source de césarienne. Le traitement de toutes les cloisons est un traitement hystéroscopique (par les voies naturelles). Un contrôle échographique est habituellement proposé 6 semaines après pour confirmer la disparition effective de la cloison et autoriser sans délai une grossesse pour les patientes qui le souhaitent.

La notion d'antécédents de 2 à 3 fausses couches précoces peut faire discuter une intervention hystéroscopique afin de faire un bilan de la cavité utérine.

Les polypes :


Un polype utérin correspond à une excroissance de la muqueuse utérine.

L'impact sur la fertilité dépend de la taille, ou de l'association à une hypertrophie endométriale (épaississement anormal de la muqueuse qui tapisse la face interne de l’utérus).

Les polypes relèvent d'un traitement hystéroscopique. L’utilisation de mini résecteur est privilégiée. En cas d'hypertrophie de l'endomètre (épaississement anormal de la muqueuse utérine), peut être indiquée une résection superficielle de l'endomètre gardant la base glandulaire afin d'éviter l'utilisation d’un curetage, moins efficace et potentiellement source de synéchies.

Les isthmocèles :


Une isthmocèle est une petite déformation de la paroi utérine survenant sur une cicatrice utérine de césarienne.

La réalisation d'une échographie au décours d'une césarienne retrouve 50% d'isthmocèles.

Seuls 15 à 20% des isthmocèles sont responsable de symptômes et font discuter d’une intervention chirurgicale.

Il peut s’agir de métrorragies (saignements entre les règles) vers J10, J12 du cycle, l'existence de douleurs isolées ou associées aux saignements, un antécédent de grossesse sur cicatrice utérine. Ces trois situations sont une indication du traitement chirurgical de l'isthmocèle.

Le diagnostic est au mieux réalisé avec une échosonographie.

En fonction de ces paramètres, se discutera un traitement chirurgical (par hystéroscopie le plus fréquemment, en ambulatoire).

Le délai de cicatrisation est de 3 mois, terme au bout duquel sera réalisée une nouvelle échosonographie pour confirmer l'efficacité du traitement.

Concernant la fertilité, il n’existe pas de preuve formelle entre la présence d'une isthmocèle et une infertilité. Lors d'un bilan d'infertilité secondaire sans cause retrouvée, éventuellement associé à un ou deux échecs de FIV, ce traitement chirurgical doit être discuté.

Les pathologies tubaires (des trompes utérines) :


L'exploration tubaire est systématique dans un bilan d'infertilité, à l'aide d'une hystérosalpingographie ou d'une échographie avec Hyfosy. Une anomalie tubaire observée lors de cet examen peut imposer la réalisation d'une cœlioscopie thérapeutique. Avant toute chirurgie tubaire, il est essentiel d'avoir une exploration complète de la réserve ovarienne par analyse de I'AMH, un compte folliculaire et un bilan masculin de manière à optimiser les chances de grossesses obtenues au décours d'une chirurgie tubaire.

En cas de malformations tubaires, on peut être amené à réaliser une salpingectomie (ablation des trompes). En cas d'observation d'adhérences, le traitement cœlioscopique permettra la libération des adhérences libérant les annexes (ovaires et trompes utérines). L'adhésiolyse (ou libération des adhérences) par cœlioscopie est associée à 50 % de grossesses.

En cas de phimosis tubaire (rétrécissement de l’extrémité d’une trompe), il faudra le traiter en réalisant une fimbrioplastie désagglutinant les franges tubaires et qui est associée à 50 % de grossesses.

En cas d'obstruction tubaire proximale, une hystérographie hypersélective, soit en radiologie soit au décours d'une hystéroscopie, permet de libérer dans plus de 50 % des cas, la portion interstitielle de la trompe (à la base d’implantation de la trompe dans l’utérus).

En cas d'hydrosalpinx (accumulation de liquide dans la trompe), l'impact négatif est reconnu en fertilité spontanée (pas de grossesse) et en AMP avec diminution d'environ 50% du taux de grossesses.

Il peut être discuté de réaliser :

  • soit une « réparation » de cette trompe
  • soit une salpingectomie (ablation complète de la trompe) dans le but d'optimiser les résultats en FIV (fécondation in vitro).

Endométriose :


Pour l'endométriose, en cas d’infertilité, les recommandations du CNGOF (Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français) 2017 sont en faveur d'une prise en charge en AMP (procréation médicalement assistée) première réservant les chirurgies extensives qu'en cas d'échec ou en cas de douleurs imposant une chirurgie avant tout traitement de l'infertilité.

il peut cependant en cas d'endométriose se discuter des chirurgies plus minimalistes traitant simplement les pathologies tubaires et ovariennes.

Se discute pour les endométriomes (Kyste d’endométriose au niveau des ovaires), la place de la kystectomie ou de la destruction simple de la paroi kystique.

La prise de décision chirurgicale en infertilité fait suite le plus souvent à une discussion multidisciplinaire
et doit être adaptée au cas par cas.

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