DIFFÉRENTS TYPES D’HYSTÉRECTOMIE

Quatre types d'hystérectomies peuvent être réalisées selon le problème à traiter et l’âge de la patiente :

  • L'hystérectomie subtotale, qui consiste à enlever le corps de l'utérus, mais laisse le col de l'utérus en place.
  • L'hystérectomie totale au cours de laquelle le corps et le col de l’utérus sont enlevés. La plupart du temps, une salpingectomie bilatérale est proposée dans le même temps (ablation des trompes de Fallope).
  • L'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie (dite non conservatrice) au cours de laquelle le corps de l'utérus, le col de l'utérus, ainsi que les ovaires et les trompes sont enlevés.
  • L'hystérectomie radicale, qui est pratiquée dans le cas de cancers gynécologiques invasifs, associe l'hystérectomie totale avec les trompes et les ovaires plus l'ablation du 1/3 supérieur du vagin et des ganglions lymphatique pelviens.

Plusieurs techniques opératoires sont possibles et choisies, là encore, selon la pathologie à traiter, la morphologie et les antécédents de la patiente. Il est ainsi possible de réaliser des hystérectomies par voie vaginale, par voie abdominale ou par coelioscopie.

INDICATIONS

Les pathologies nécessitant une hystérectomie sont :

Les fibromes utérins (myomes).


Les fibromes utérins sont des masses bénignes se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut survenir un ou plusieurs fibromes simultanément. Leur survenue est un événement fréquent qui affecte près d'une femme sur deux après 35-40 ans. La plupart du temps, ils ne sont responsables d’aucun symptôme et ne nécessitent alors aucun traitement. Dans certains cas, leur grande taille ou leur nombre peuvent être à l’origine de ménorragies (règles trop abondantes), douleurs pelviennes, sensation de lourdeur dans le bas ventre ou d’une gêne urinaire ou digestive qui justifient un traitement.

Méno-métrorragies (règles trop abondantes ou saignements entre les règles).


Celles-ci peuvent être dues au changement hormonal en périménopause ou à la présence de fibromes. Elles peuvent être responsables d’anémie et altérer considérablement la qualité de vie. Des traitements médicaux ou par hystéroscopie peuvent être proposés dans certains cas mais en cas d’échec, une hystérectomie sera nécessaire.

Endométriose.


L'endométriose correspond à la migration de l’endomètre (muqueuse tapissant l’utérus) en dehors de la cavité utérine : elle peut se greffer sur le péritoine, les ovaires le plus souvent, mais aussi l'intestin, la vessie, le rectum... Cela peut entraîner des douleurs importantes, notamment pendant les règles ou lors des rapports sexuels. Dans certains cas, chez des patientes ayant obtenu les grossesses désirées et pour lesquels les différents traitements médicaux ne sont plus efficaces, l'hystérectomie pourra être envisagée afin d'améliorer leur qualité de vie.

Prolapsus utérin.


Il peut arriver que l’utérus descende dans le vagin, en raison du relâchement des muscles et ligaments pelviens (on parle de prolapsus génital). Cette descente d’organe, entraîne le plus souvent une gêne et une pesanteur, ainsi que des problèmes de fuites d'urines.

Les douleurs pelviennes.


Il existe de nombreuses étiologies aux douleurs pelviennes et l’hystérectomie peut, dans certains cas, apporter une guérison pour les patientes. Il est toutefois important d'identifier le problème correctement avant d’intervenir. L'endométriose, les fibromes, les adhérences et les infections sont les principales causes de ces douleurs.

Les cancers ou états précancéreux de l’utérus ou des ovaires.


Selon leur degré de gravité, les cancers utérins (corps et col de l'utérus) et des ovaires exigent le plus souvent la réalisation d'une hystérectomie.

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

Hystérectomie par coelioscopie.


L’hystérectomie laparoscopique ou coelioscopie est réalisée sous anesthésie générale à l’aide d’un appareil d’optique introduit par une petite incision, le plus souvent au niveau du nombril. La visualisation se fait sur un écran. L’hystérectomie est pratiquée grâce à la mise en place d’entrées supplémentaires (en général deux à trois incisions en plus de l’incision de l’optique) au niveau de l’abdomen, permettant le passage de tous les instruments nécessaires.

Le plus souvent, la patiente est hospitalisée le jour de l’intervention, et doit rester à jeun 6h avant l’intervention.

Déroulement de l’intervention :

Lors de l’hystérectomie, les attaches de l’utérus sont progressivement libérées (vaisseaux sanguins, ligaments) et coagulées ou suturées. L’utérus est clivé des organes contre lesquels il se trouve : la vessie en avant et le rectum en arrière.

L’utérus est retiré et l'intestin occupe naturellement la place de l'utérus.

La pièce opératoire est toujours envoyée au laboratoire pour une analyse histologique.

L’intervention dure entre 45 minutes et 2 heures.

Durée d’hospitalisation : 2 à 3 jours.

La durée de convalescence est d’environ 2 à 3 semaines.

Hystérectomie par laparotomie.


L’hystérectomie abdominale (par voie haute) est réalisée par une ouverture de l’abdomen (cicatrice transversale le plus souvent, ou médiane sous-ombilicale).

Elle a l'avantage de permettre d'atteindre facilement l'utérus et en facilite l'extraction dans le cas d'un utérus volumineux (chez certaines patientes, les fibromes peuvent peser plusieurs kilos !). Toutefois, en comparaison aux autres voies d’abord, elle nécessite une hospitalisation plus longue, laisse une cicatrice et retarde la reprise des activités quotidiennes et du travail.

Le premier temps opératoire de l’hystérectomie consiste en une incision généralement horizontale juste au-dessus du pubis, appelée incision de Pfannenstiel. Plus rarement, cette incision peut être verticale entre le pubis et l’ombilic, si l'utérus est très volumineux.

Le principe de l’intervention est le même qu’en coelioscopie.

L’intervention dure entre 1h et 2 heures 30.

Durée d’hospitalisation : 3 à 5 jours.

La durée de convalescence est d’environ 2 à 4 semaines.

Hystérectomie par voie vaginale.


L’intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n’existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en fonction des antécédents de la patiente, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l’absence de complication. Elle est indiquée en cas d’utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d’organes) et de pathologie plutôt bénigne.

Durée d’hospitalisation : 2 à 4 jours. Elle peut dans certains cas être réalisée en ambulatoire (entrée et sortie le même jour).

La durée de convalescence est d’environ 2 à 3 semaines.

Hystérectomie par voie coelioscopique robot-assistée.


L’accès au site opératoire, où se déroule l’acte chirurgical proprement dit, est obtenu en introduisant une caméra et des instruments longs par des orifices à travers la paroi abdominale.

Le développement de la chirurgie robotique a débuté à la fin des années 1990 pour aboutir aujourd’hui au robot tel que le système Da Vinci (Intuitive Surgical). Celui-ci est composé d’une console pour le chirurgien, d’une colonne vidéo et d’un module robotique à 3 ou 4 bras.

L’assistance robotique permet de faciliter la coelioscopie en utilisant un outil, le robot, qui permet au chirurgien d’améliorer son geste opératoire par un gain en :

  • Qualité de vision : caméra stéréoscopique donnant la vue en 3 dimensions, donc des reliefs et des volumes.
  • Précision : instruments fins et très maniables avec 7 degrés de liberté, reproduisant les possibilités de mouvements du poignet et de rotation de la main, amélioration de la coordination des gestes opératoires permettant une fluidité optimale.
  • Confort : le chirurgien est assis à une console de commande, d’où il dirige à distance les mouvements du robot. Le robot reproduit en simultané les gestes opératoires que réalise le chirurgien aux commandes.

SUITES OPÉRATOIRES

La sonde urinaire est laissée en place pendant 24 heures, le retrait n’est pas douloureux.

Pour éviter les douleurs postopératoires, des antalgiques sont administrés par voie veineuse dans un premier temps (pendant 1 à 2 jours) puis par la voie orale. Un traitement préventif de la phlébite par anticoagulants (injection sous-cutanée) et port de bas de contention, est débuté dès le jour de l’intervention.

Il est généralement possible de se lever dès le lendemain de l’intervention. L’alimentation sera reprise rapidement en fonction de la reprise du transit intestinal.

Un saignement vaginal peu abondant est normal les premiers jours.

Les fils utilisés pour refermer la cicatrice (lorsqu’il s’agit d’une laparotomie) ou les petites incisions réalisées en coelioscopie sont résorbables et les cicatrices peuvent en général être laissées à l’air dès la sortie.

A la sortie, seront prescrits des antalgiques oraux et des injections d’anticoagulants pour 2 semaines à un mois. Ce traitement nécessite une surveillance des plaquettes sanguines par prise de sang à réaliser 2 fois par semaine pendant la durée du traitement.

Un arrêt de travail d’environ 3 à 4 semaines est nécessaire. Il faut être vigilant à ne pas porter de charges lourdes le premier mois. Les bains, les rapports sexuels ainsi que le port de tampons vaginaux sont proscrits le premier mois.

Il est nécessaire de contacter le chirurgien dans les semaines qui suivent en cas de saignements vaginaux abondants, de fièvre, de douleurs abdominales ou vaginales importantes, de douleurs en urinant, de rougeur ou d’écoulement de la cicatrice, de douleur au mollet ou de difficulté à respirer.

Un rendez-vous postopératoire avec le chirurgien est nécessaire dans le mois qui suit (en général 3 à 4 semaines après) pour vérifier les cicatrices, les douleurs et recevoir les résultats d’analyses histologiques.

COMPLICATIONS

Quoique l'hystérectomie soit une opération très couramment pratiquée, elle présente un taux minime mais réel de complications, comme toute procédure chirurgicale.

Les principales complications pouvant être liées à une hystérectomie sont :

Pendant l’intervention :


  • Réactions à l’anesthésie
  • Des blessures d’organes avoisinant l’utérus : vessie, uretère, colon, intestin grêle. Ces lésions ont peu de conséquences si elles sont découvertes et réparées au cours de l’intervention.
  • Rarement, des saignements importants pendant l’intervention nécessitant peuvent nécessiter une transfusion sanguine ou plus souvent un traitement par perfusion de fer en intraveineux

A noter qu’en cas de coelioscopie, une laparoconversion (incision pour ouvrir l’abdomen) peut être rendue nécessaire durant l’intervention du fait des difficultés opératoires rendant la poursuite de la coelioscopie trop dangereuse (saignements, organes du voisinage trop proches ou accolés, utérus plus volumineux que prévu..).

Dans les jours ou semaines qui suivent une hystérectomie :


  • La phlébite et l’embolie pulmonaire (présence de caillots dans les veines). C'est la raison pour laquelle un traitement préventif anticoagulant sera systématiquement instauré dès le jour de l’intervention
  • Une infection du site opératoire dans les jours qui suivent nécessitant un traitement par antibiotiques
  • Une occlusion intestinale (arrêt du transit) qui peut nécessiter un traitement médical, voire une nouvelle intervention
  • Une infection urinaire, généralement sans gravité et traitée par antibiotiques
  • Des saignements vaginaux postopératoires importants
  • Une désunion, une infection ou un hématome de la cicatrice cutanée dans les jours ou semaines qui suivent

CE QUI CHANGE APRÈS UNE HYSTÉRECTOMIE

Les femmes qui n’étaient pas ménopausées n’auront plus leurs règles et ne pourront plus être enceintes après l’intervention, et ceci même si les ovaires ont été laissés en place.

En cas d’ablation des ovaires, des symptômes de ménopause peuvent apparaître : bouffées de chaleur, prise de poids, sueurs nocturnes, irritabilité, sécheresse vaginale, baisse de libido. Il est alors possible, en l’absence de contre-indications, de débuter un traitement hormonal substitutif de la ménopause, à revoir avec son gynécologue.

L'hystérectomie semble avoir peu d’impact sur la sexualité, exceptée la baisse de libido que peut provoquer l’ablation des ovaires (mais qui sera corrigée par le traitement). Certaines femmes verront même leur sexualité prendre un nouvel essor, car elles sont soulagées du malaise qu'elles ressentaient avant l'hystérectomie et qui rendaient les relations sexuelles douloureuses et dans certains cas impossibles (douleurs, saignements quotidiens). Il faut par ailleurs insister sur le fait que l'ablation du col de l'utérus n'altère en rien l'orgasme.

Enfin, il faut souligner le fait que l’utérus est un organe hautement symbolique et son ablation nécessite de faire le deuil de la maternité, ce qui peut être difficile même après 40 ans. Certaines femmes peuvent avoir le sentiment d'avoir perdu une part de leur féminité. Ces questions concernant l'image de soi peut faire partie du processus postopératoire. N’hésitez pas à en parler à votre chirurgien.

Source : CNGOF (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français)

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